コメントありがとうございます。お読みいただき、ありがとうございました。

私が外来診察中は、机の上に「保険診療で使うことのできる薬」の情報をまとめた本「今日の治療薬（最新版）」とスマホを置いています。

めったに使わない薬は、必ず本で使い方、禁忌、併用禁忌（一緒に使ってはいけない薬）、頻度の高い副作用を確認の上で処方するようにしています。うろ覚えで出すのは怖いので、必ず確認をしています（よく使う薬は、逆にそれらも覚えて処方しています）。

スマホは、他の病院の情報（例えば、血液疾患が見つかり、患者さんが「〇◇病院に受診したい」とおっしゃったときに、〇◇病院でその病気がしっかり診れる体制かどうかを確認するなど）を調べたり、後は、Gemini君に、これまた「うろ覚えの疾患」の知識を助けてもらったりしています。もちろん、Gemini君は、情報のもととなったサイトを示してくれ、その中には信頼できる疾患のサイトも含まれているので、そちらの情報も確認しています。これも、「うろ覚え」で対応するよりはよほど適切な対応だと思っています。

多くの病気について、頭の中ではある程度の「知識の幹」はあるのですが、時に枝葉末節の部分が大切なことも多く、その場合には迷わず教科書やスマホなど、使える道具を使って調べています。

今から10年後、この文章を読み返したときに、その時の状況と今考えていること、どこが似通ってて、どこが違うか、みてみたいと思います。

コメントありがとうございます。

あぁ、そういうわけだったのですね。水痘は「空気感染」ですが、帯状疱疹は「接触感染」で感染を広げます。今の仕事は小児科を診ることがないので、帯状疱疹の人には、「ワクチン未接種の赤ちゃんとか、膠原病やがんなどで免疫を抑える治療を受けている人には近づかないで下さいね」と説明しています。

小児の「水痘帯状疱疹ワクチン」（水痘の原因ウイルスが「水痘帯状疱疹ウイルス」という名前なので）、今は原則所定の年齢になったbabyちゃんは全員接種となったので、水痘の流行も見られなくなっていくのでしょうが、前職場にいたころは、水痘の子供さんを診ることは珍しくはなかったので、10年ほど前までは、ある程度普通に見られる疾患でした。

「水痘」だと「空気感染」するほど感染力が強いので、平さんの年齢になるまで罹ってなかった、というのは珍しいことだと思います。

コメントありがとうございます。

この「上腸間膜動脈解離」は、2回経験しています。

1回目は後期研修医の時でした。前日の深夜帯のERで、同期が一度診察しており、痛みの原因が分からず、胃薬を処方していましたが、「痛みが良くならない」ということで、私の夜診の最後の患者さんでした。血液検査に異常なく、腹部CTも私の目では問題ないように見え、「検査の結果は特に問題ないと思います」といったところで、放射線科から電話がかかってきました。

「先生！上腸間膜動脈基部の解離です！患者さんはかえられましたか？！」という電話でした。慌てて患者さんに、放射線科からの電話内容を伝え、もう一度同部位を確認。当直医が血管の閉塞や解離を扱う循環器内科医である院長だったので、院長にお願いして、入院をお願いしました。

診療所時代に、同様の訴えの人が来られました。地域の総合病院で前日、腹痛で診てもらい「異常なし」と言われたが、痛みが治まらない、という主訴でした。

前回の経験を思い出し、受診された病院に「造影CTで消化管の血管の評価をお願いします」と紹介状を書き、緊急で紹介したところ、見事にビンゴ！でした。

「失敗した経験」って大事だ、と思ったことを覚えています。

コメントありがとうございます。

この章のベースとなった症例は、前勤務先の診療所でした。3人で勤務していましたが、私以外の2人の医師が診察、指示を出しても状態が良くならない、ということで、私に声がかかった、ということです。

患者さんにお話を聞くと、前日「脱水」と言われたので、水分はきちんととっている、とおっしゃられていました。

様々なウイルスが「心筋炎」を起こすので、患者さんのバイタルサインと、「水分は取っていた」との言葉、これまでの輸液量から真っ先に「ウイルス性心筋炎」が想起されました。

現実に起きたことは「早期閉鎖バイアス」ともいえますし、「ちゃんと患者さんを診てる？『水分は取っている』と言っておられるのに『脱水』って『おかしい』と思わなあかんやろ」と苦々しく思ったことを覚えています。

患者さんが無事で本当に良かったです。私が気付かなければどうなっていたのか、思うとぞっとしました。

コメントありがとうございます。

この章のモデルとなったのは、前職の診療所での出来事です。診療所に飛び込んでこられたのは、夜診前の17時ころで、夜診を担当する看護師さんはまだ出勤されておらず、日勤の看護師さんは帰宅され、病棟の看護師さんは入院患者さんの食事介助で手が離せない、という一番体制として弱い時間でした。

帰ろうとしていた一番古参の看護師さんをお願いして引き留め、助けてもらったことを覚えています。

これも師匠の教えですが、「『これが正しい診断だ！』という確信がなければ、変に病名をつけてはいけない。こじつけた病名で、後に診る医者が振り回されることになる。診断が分からないときは、起きていることだけを紹介状に書きなさい」と言われたことがあります。傍で見れば、ひどい下痢と嘔吐なので、「消化管のトラブル」と思いがちですが、バイタルサインが明らかにおかしかったので、「原因不明のショック」という病態名で紹介状を書きました。

変に「胃腸炎」なんて書かなかったことで、少し診断が早く着いたかなぁ、と思っています。

コメントありがとうございます。

師匠からの「内科医は、死んだら閻魔様から舌を抜かれる」という話は、医者になりたてのころから、何度か言われています。内科医としての経験を重ねていくにつれ、様々な「師匠の教え」の本当の意味が解り、改めていい師匠に師事できたなぁ、と思います。

この話のモデルとなった患者さんは後期研修医1年目（医師になって３年目）、消化器内科にローテート中の患者さんでした。

私の外来に、「なんとなく黄色い」ということで受診され、中部胆管がん、肝転移は本文とは違ってありませんでしたが、リンパ節転移がありました。

院内に「肝臓外科」の偉い先生がお見えになられたばかりだったこと、若い方への病状説明はさすがに後期研修１年目では難しかろう、ということで、各種検査と日常の管理は私が行ない、病状説明や今後の方針は「肝臓外科」の先生が行なわれました。

私も若かったころですが、同世代の人が「悪性腫瘍」だということは、自分の身に引き当てても、大変つらかったと記憶しています。悪性腫瘍の原因は、本文の通り、胆管膵管合流異常でした。本文に書いたように、何とも言えない気持ちになったことを覚えています。

コメントありがとうございます。

この話のモデルとなった症例も、前職場でした。土曜日の午後の診察で、お父様が本当に「これは一体どういうことだ！」なんて怒り始めたり、娘さんとの間で親子喧嘩みたいな言い合いになったらどうしよう、と、本当に気を使ったことを覚えています。

患者さんは速やかに産婦人科に転送したいし、お父様が怒り狂ったらどうしよう、なんて思ったりで、お父様を呼び込んで説明するときは、本当に慎重に言葉を選んでお話ししたことを覚えています。

コメントありがとうございます。

今でも妊婦さん、授乳婦さん、あるいは「妊娠を疑うような症状」を呈している「適齢期の女性」を診察するときは、いろいろと慎重になります。

この話のモデルとなった症例は、前職場でのことになりますが、職場を離れる最後の診察で、「先生に診てもらったあの子、もう小学生なんですよ」と患者さん（お子さんから見れば「おばあちゃん」となる）から言われ、「え～、もうそんなになるのですか。時の経つのは早いですね～。」と驚いたことを覚えています。

コメントありがとうございます。

本当に、身近な人の「おかしい、変だ」という言葉には、真剣に対応した方がいいと、これまでの経験から思っています。

他の章では、佐藤先生、結構フレキシブルに考えていますが、この章では、結構頑なです。というのも佐藤先生のモデルである私が、この症例のモデルとなった時は、初期研修医で、まだまだ修行不足だったからです。

あの時は「カンちゃん」ではなく信頼できる「兄弟子」がsuperviseしてくださっていましたが、心エコーを見るまでは、どこかで「うつ病ならしんどいやろ」と思っていたことを覚えています。未熟者故です。

「肺塞栓症」はこの症例だけでなく、何度か頭をぶつけているので、今、私の診察室では「肺塞栓」の見逃しはほとんどないと思います。どの仕事も一緒だと思いますが、「ひどく頭をぶつける」と、間違えなくなります。

コメントありがとうございます。

おっしゃる通り、AIの良いところと、人間の良いところを組み合わせていけたらいいなと思います。

コメントありがとうございます。

この章のモデルとなった話、最初の紹介先から「総合内科」からの返信が届いた時点で、本当にがっくりしました。私は紹介状に「診断名」を書いて紹介するときには、必ず「診断の根拠」を明記しています。本文に書いているように、診断名が不明なら、「診断名」をこじつけることはしません。本文の通り、混乱するからです。

私の紹介の根拠が不十分、と血液内科医が判断し、診察の上で総合内科に転科したのか、「あそこの病院からの紹介だから」ということで、紹介状も斜め読みで深く考えず、総合内科に振ったのか、真相はわかりませんが、いずれにせよ、私の診断を取り合ってもらえなかったことには変わりがないわけで、「わざわざ『敗血症・細菌感染症ではない』と書いたのに、『スルー』かい！」ということと、「本当に患者さん、死んでしまうよ」という思いで何とも言えない気持ちになったことを覚えています。

実際にモデルとなった症例では、1週間後に、あれだけ「行くのが嫌だ」と言っていた病院で亡くなられた、と聞いて、「？？？」となったことを覚えています。よほど気になる患者さんでなければ、「後学のために経過を教えてください」とは聞かないのですが、当院受診後の経過があまりにも訳が分からなかったので、各病院に情報の提供をお願いしたわけです。

訪問看護師さんが、私の外来への受診を勧めず、そのまま、前医が紹介しようとしていた病院に受診していたら、おそらく「尿路感染症」の病名で入院あるいは抗生剤で外来followとなり、どこかの時点で急変、「尿路感染症による敗血症性ショック」で流れていったのだろう、と思います。正しい診断に近づけた、ということでは、訪問看護師さんの割り込み、よかったのかも、と思ってます。

コメントありがとうございます。

私もそう思うのですが、その一方で、「AIを結婚パートナーに選んだ」とか、「AIに話を聞いてもらって慰められている」とか「AIの勧められるままに命を絶った」なんてニュースを聞くと、どこかで「人間」はいらなくなるのでは、とも思います。

AI医師だと、「怖い人」が受診に来てもビビることもないでしょうし、診察時間枠をかなり超えても外来が終わらず、「腹減ったー！まだ終われへん！」とぼやくこともないだろう（そんなことをぼやくのは私だけ？）なんて思ったりもします。

コメントありがとうございます。

外来診療で扱いが難しい症状の一つが「嘔気・嘔吐」です。「嘔気・嘔吐」と聞くと、一般の人は消化管の問題を考えますが、必ずしも問題が消化管にあるとは限りません。ストレスでも嘔気・嘔吐が見られます。脳腫瘍でも初発の症状が嘔気・嘔吐ということがあります。胃のあたりの痛み、嘔気嘔吐の訴えで、「急性心筋梗塞」はちょくちょくあります。肝臓、腎臓の問題でも見られますし、重症の糖尿病であったり、身体のイオンのバランス異常（電解質異常）でも、嘔気・嘔吐があります。診断に悩むことはありませんが、「骨折」などでひどい痛みがある場合にも「嘔気・嘔吐」が見られます。今回のように、若い女性なら「妊娠」の可能性もあります。

病歴と身体診察から、頭の中に可能性のありそうな疾患（鑑別診断）を複数思い浮かべて、それらを絞り込むように検査を組み立てていきます。

午前の外来、受付時間は9時から12時、診察が終わるのは大体13:30ころですが、診察を終えると、頭を使いすぎて、へとへとです。

将棋、囲碁、マージャンなどのプロの人も、多分こんな感じでへとへとになるんだろうなぁ、と思います。

コメントありがとうございます。

どうぞよろしくお願いいたします。

コメントありがとうございます。

このお話も、基になる症例を経験しています。ご主人が「いつもの『しんどい』とはしんどがり方が違う」とおっしゃってました。身近にいる人には、違いが判ったんだと思います。

基となる症例の時、私は初期研修医の1年生で、後期研修医２年目（つまり４年目）の先輩と一緒に診ていましたが、先輩が「おかしい！おかしい！」って言っているのを、ほんまかなぁ、と思っていました。実際の症例では、当直のエコー技師さんがエコーをしてくださいましたが、心室中隔の奇異性運動を見て、ようやく、「先輩の言う通り」だと気づきました。ポンコツです。

造影CT検査を行なって、肺血栓塞栓症と診断し、早朝でしたが、循環器内科の先生に緊急で連絡しました。

「先生、よく気が付きましたね」と先輩に驚きと感謝を伝えると、「俺も肺塞栓の人、診るの初めて」とおっしゃり、またびっくりしました。診たこともない疾患を、このようなトリッキーな状況で診断できるのはすごいことです。尊敬する先輩でしたが、さらに敬意が深くなりました。

コメントありがとうございます。

私の実体験をベースにした創作ではありますが、「先入観のないAI」であれば、このように判断したのでは、と思って書きました。

コメントありがとうございます。

未だ医学は未熟で、人間はまだわずかしか、人体のことを分かっていません。

完全にはわかっていない中で、それでも医療を行なわなければならない以上、「医療」から「不確実性」を排除することは現時点では「不可能」で、医師であれば誰もが、「予想もしなかった経過をたどった患者さん」を経験していると思います。それは避けられないものだ、とも思います。

その一方で、こちらとしては、「これだと思う」と伝えているにもかかわらず、それをスルーされた挙句に、「こういう経過は避けたかった」という経過をたどることになってしまった、ということにモヤモヤしたものを感じるのも事実です。

出所ははっきりしませんが、かつての東大の内科系教授が、退官講義の時に、自身の診断と、剖検所見がついているものを比較して、「明らかな誤診が30％あった」とおっしゃられてました。もちろん今のような検査機器もない時代ですが、終末期で複数の疾患を抱えている患者さんについて、正診率70％なら立派なものだと思います。

「医学とは未だ不完全な学問であること」「その中でも患者さんに対してでき得ること、行なうべきことを正しく行うこと」「”To cure sometimes, To care always”の言葉を忘れずに、人間対人間の対等の心で患者さんと向き合い、その辛さをケアしていくこと」を忘れないことが、医師としての矜持かな、と思っています。

コメントありがとうございます。

実際に実用に耐えうる診断補助型AIができたらどんな風になろうのだろう、と想像しながら書きました。

当方は昭和30年代に診療所として始まった、地域の小病院に勤務する何でも内科医です。昨今の病院の赤字の例にもれず、当院も真っ赤っかです。診断用AIはおろか、未だに紙カルテで運用している病院です。

地域の中で、「困ったときはここに」と思っていただいているのはありがたいのですが、当院では対応できないような重症の方が来院されることも多いので、日々、必死で仕事をしています。