私は内科なので手術はしませんが、「自分一人で手技をする」のと、「指導医が後ろで見ていて、自分で手技をする」のとでは全然安心感が違います。

偉い先生が手を洗わずとも、後ろでおられるだけで、どれほど心強かったか、本当によくわかります。

なんという幸運。先生も患者さんも。

私も似たような経験があります。私の研修病院には「腎臓内科」がなかったのですが、師匠の夏休み中に、師匠が訪問診療をしている、交通外傷後遷延性意識障害の20代男性が、高度のネフローゼ症候群で入院されました。蓄尿で評価すると20g/日程度のたんぱく漏出がありました。その時総合内科は、5年時の兄弟子と初期研修2年目の私でした。私が主治医として担当し、ステロイドを開始し、教科書通り、一日尿量+500ml（不感蒸泄量）で見ていましたが、血管内脱水がどんどん進み、急性腎障害+高K血症となりました。兄弟子と私で＜(＠_＠;)＞となり、とにかく水を入れて、アルブミンも入れて、血管内に水を入れることに注力しました。さすがに20代の人を死なせるわけにはいきません。

1週間の夏休みを終えた師匠が戻ってこられ、本当にほっとしたことを覚えています。シクロスポリンを開始し、安易なアルブミン静注には雷を落とす師匠でしたが、そこについてはこの時は何も言われず、1か月ほどでシクロスポリンが効いて、患者さんは改善しました。

一番悪い時の血液データを見たときは、発狂しながら泣き出して、遁走しようか、という気分でした。

このような状況で「医師を罵る」家族って、人間としていかがなものか？と思いました。

家族の命の危機に混乱し、「手術する」といわれていたのに「もっと重症の人が来たから待ってくれ」と言われれば、「なんでやねん！」と思う気持ちは理解できますが、医師側が「筋の通った説明」をして、納得するにせよ、納得しないにせよ、適切な態度でふるまうことはできるだろうと思うのです。罵倒したり、大声を出して騒げば何とかなると考える、あるいは自身の混乱をそのような形でしか表現できない、という時点で、「どうよ？」と思うのです。

緊急手術前提の転送、が選択肢としてあるなら、こちらを罵倒してきた時点で「転送」一択だと思います。手術をして、家族の思った通りにならなければ、また罵倒してくるかもしれませんし、一人の職人としても、罵られ、ざわついた気持ではいつもの実力を出せないだろうと思います。

外来診察でも、患者さんから理不尽に罵倒（たいてい「どんなけ待たせんねん！」というパターン）された後、その後も外来を続けなければならない場合は、大変やりにくいです。自分の血中アドレナリン濃度が上がっている状態で、「冷静な判断」は難しいです。多くの場合は前述のように「待ち時間」でトラブルになっているので、「クールダウン」の時間を取る余裕もありません。

おお、素晴らしい瞬時のご判断。
でも、その的確な現実認識ができる人は案外少ないかもしれません。
私だったらそのご高齢の人に救急車を呼んでから付き添う気がします（笑）
なんにもできないけれどもその場からなんとなく離れることも憚られて。
私は確実にお医者さんには向いてないようです（笑）

隣国との関係は、父さんと兄さんと考えるのが問題と言う話もあります。
隣国に影響残る儒教では長幼の序が絶対で、某悪役が放った台詞の様に「兄より優れた弟など居ねえんだ！」と言う感覚があるそうです。
すると西洋化(アメリカ化かな)の早かった日本に対等に仲良くしましょうと言われるだけで、何となく、わだかまりが残る。
隣国は兄弟ではなく、隣の家の人。
もちろんご近所さんとは仲良くしたいものです。
(刃物もといミサイル振り回し、威嚇を繰り返す困った隣人は無視するしかありませんが。治療を勧めると暴れるし……)

お疲れさまです。
三時間くらいは平気で待たされてましたね……。だんだん図太くなってきて、こちらも採血が終わった後は、病院の外に出て時間を潰していました。子どもがまだ小さいお母さんは大変そうでした。
先日教えてもらった、みかんのお酒、とても美味しかったです。Amazonで買いました。今少しセールしているので買い足しておきます。

いっそ待合室にピアノでも置いて人を雇い、生演奏でもさせたら、時間気にしなくなるかも知れませんね(笑)

「休日を挟む」というのは確かに危険ですね。私も「休日がなければ…」という残念な経験をたくさんしているので、つらいところです。おそらく大学病院などであれば、日、祝日といえど当直医はいるはずなので、何とか融通はきくと思うのですが、市中の急性期病院、ということであれば、難しいことも多いと思います。

私もこのGWで、「GWなかりせば…」という経験をしたばかりです。とはいえ、医師も人間、休みは必要ですし、ここについては大きなジレンマを抱えていると思います。

このお話、いろいろ考えさせられました。
病人だからといって何をやっていいわけでもないし、
かと言って、病人を普通扱いにもできないし、難しいですね。

おっしゃる通り、世の中、タフさがあればたいていのことはなんとかなりますね。
う〜ん、ちょっと筋トレしようかな（笑）

お医者様って心のカウンセリングもなさるのですね。
おっしゃることがとても心に響きまして、勉強になります。
たいていの人は人間関係でつまずいて自分を不幸だと思いがち。
でも、案外気の持ちようでそこそこ穏やかに過ごせますよね。
このお話、かなり感動しました✨️

カクヨムでメンヘラ系の人がやたらと長いコメントしてきたことありまして。
その人、ほとんど知らないのにいきなり病気のこと話始めました。
ちょっとコワくなったのでその人の作品を読みに行ったのですが、
どうもAI依存みたいでして。
たぶんAIと対話ばかりして生身の人間との距離感が分からなくなってるみたいです。
AIも使い方を考えないとコワイなぁと思いました(¯―¯٥)

ちょっとこちらにお邪魔してみました✨️
確かに大富豪とかが南国のビーチでくつろぐのをみても、
私はそういうのいいや、喫茶店で静かに本読んでる方がいいし、
と思いますけども（笑 ）
大富豪とかって働く事が趣味なんでしょうね✨️

その昔、深夜帰りが続くので寝酒にきつい酒を飲もうと思ったことがあります。スピリタスというアルコール度90度以上の酒を買ってきて、100％グレープフルーツジュースで半分割って飲みました。量は多くなかったはずですが、翌日すぐに体調が悪くなって止めました。「ミカンのお酒」は美味しそうですね。試してみたくなりました。

良いと思います！

「落ちる以上に受けばいつかは合格する」名言ですね。
私も数多く落ちてきたので同感です。
私は最近単語カードを使っていません。試験勉強も本よりもネットの問題集を使いましたし、現在密やかに勉強しているのも英語Duolingoです。間違った回答はしつこいくらい繰り返し表示されるので、勉強になっています。
名前の単語帳？ちょっと笑えました！失礼。

この方の腎機能とCBCはどうでしょうか？

腎前性腎不全では、尿酸の再吸収が増加するので尿酸値は上がります。腎性腎不全では排泄がうまくいかず、尿酸値は上がります。

脱水の客観的指標は、腹部CTで肝直下のIVCの径でわかるので、脱水、ということなら心機能に配慮しつつ、高尿酸血症の治療を行うべきかと思います。

高齢女性なので、血液疾患でも尿酸値は上昇したかと思います（細胞の新陳代謝の増加→DNAの分解処理量が増えるため）。CBCも気になるところです。

美味しそうですね。試してみます。
その辺で買えるものなら、KIRIN本絞りシリーズの、ピンクグレープフルーツと、グレープフルーツが好きです。プレミアムもあるらしいのですがまだ見たことはありません。

政府はナフサは十分にあると言いますが、世の中の工業製品には影響していますよね。日本メーカーのバスタブは国産だったんですね。今調べて知りました。

本当に困ったものです。
石油はバスタブから、医療用手袋、ラクトアイスまで全てに関連しますから……。

なるほど、宗教は医療的に面倒なことがあるのですね。

Geminiってすごいんですね。

私は178㎝（最近小さくなってきたが）でした。結婚したときに入居した社宅が古くて、鴨居の高さが175㎝位しか無くて良く頭をぶつけていました。
背の高い人の苦労は、そこから想像することができます。
ある現場で身長2ｍ位の作業員がいて、天井高2.2ｍ位のところで天井ボードを貼るのに足場不要と言っていたのを思い出しました。そういう意味で便利なのも分かります。
でもやはり、長身の人と会うとバスケかバレーをやっていたのかと聞きたくなりますね。

私の個人的な感想ですが、「GCSは分析的、JCSは直感的」な印象です。地域性や、病院機能もあるのかもしれませんが、市中の急性期病院で、雰囲気的に（指導医や部長クラス以上の先生は積極的に学会発表を勧めていましたが）、「学問」よりも「現場を回す」という私の研修病院では、脳神経外科は当然GCSを使っていましたが、ERや内科ではJCSを頻用していました。ERから脳神経外科へのコンサルとも、JCSを使い、ERで脳神経外科のDr.がGCSを評価、カルテ記載する、というスタイルでした。

救急隊からの引継ぎももちろんJCS です（GCSを使える救急救命士さんにはお会いしたことがない気がします）。その後は地域密着の医療機関なので、JCSで事足りてしまう（GCSが分からない？）状態です。

「三四郎」つながりですが、小児科の教授からの語呂合わせで「迷い三四郎」というものを教わりました（この教授は語呂合わせがうまい（好き？）人でした）。

正常に発育した新生児は生誕時に体重が3kgですが、3→6→9と3kgずつの目盛りが語呂合わせになっています。ま→0（生誕時）よ→4か月、い→1歳、三四郎→3,4,6歳ということです。もちろん年齢とともに個体差が大きくなりますが、最初の「まよい」は「何でも屋さん」として乳児を診察するときには大変役に立ちました。

高身長あるあるに、思わず笑ってしまいました。低身長あるあると本当に真逆なのですね笑
一番の羨ましポイントは、よう分からん人に舐められないことです( ˘ω˘)

そういえば、学生時代に仲の良かった子らが揃いも揃って上にも横にも大きかったので、肩車や『高い高い』をしてもらった覚えがあります。
あれは世界が広がりますねえ…楽しかった…笑
(判断しづらい名前で申し訳ないです、一応女になります…💦)

私の師匠も、身長180cmを超える、「ガタイのいい（太っていないががっしりしている）」人です。少しだけ毒を吐く、尊敬できるGentlemanで、初期研修医時代から、私の修業した病院に在籍しておられます（数年間、スタンフォードに留学されたそうですが）。

病院のある地域はいわゆる「ガラの悪い」地域なので、ワーワー怒鳴ったり、暴れたりする人が来ることは日常茶飯事だったそうです。（私のいたころは「しばしば」になっていましたが）。師匠曰く

「そういう時には、先頭に立たされるので本当に嫌だった」

とおっしゃられてました。

私は160cm程度で、「頭がつっかえる」「頭をぶつける」という経験をすることがほとんどありません。なので逆に自分の身長より低いところを通ると頭をぶつけてしまいます。師匠の訪問診療の患者さんのお宅に、代診で行ったとき、通用口の高さが1mほどしかありませんでした。「師匠がここを通るのは大変だろう」と思いながら通りました。行きは大丈夫だったのですが、帰りに、「もうトンネルを抜けただろう」と思って背を伸ばすと、出口の手前で、思いきり頭をぶつけたことを覚えています。結構な皮下血腫ができました。

想像より遥かに高身長な方で驚きました( ˘ω˘)

自分はそれより30センチ以上ちんまいので、正直少し羨ましいです。
ただ、高身長さんはよく梁？などに頭をぶつかると聞きます。おちびさんはそもそも高い所に手が届きませんので、やはり隣の芝は青く見えるのかもしれません笑

ですが、高身長さんは服を着こなせる分モテ、低身長さんは可愛がられると思えば、どちらもそこまで悪くはないのかもしれませんね(※但し、人柄によりけり)。

先日、「エホバの証人」の教団内で、「自己血輸血は許容する」と決定された、との新聞報道を見ました。科学的に考えれば、自分のものを自分に戻すわけで、妥当な判断だろうと思いました。

滋賀医大眼科については、さすがに「過剰反応」だと思いました。その一方で、「眼科から白内障の手術を紹介」とありましたが、多くの眼科では、「白内障の日帰り手術」を売りにしているので、本来はその眼科医院でも「日帰り手術」を実施しているが、宗教上の理由で大学病院に紹介したのかもしれない、とも思いました。もしそうであれば、「眼科クリニック」は訴えられずに「大学病院」だけが訴えられるのも「いかがなものかなぁ」とも思いました。

あちらでおめかけしたので星をつけました。応援してます。

最近では新入社員の多くが自分の価値を確認したくて「ビズリーチ」などの転職会社に登録するそうです。自分を給料いくらでとろうとするかで評価すかと言うことです。
まさに新入社員にまだ中味はありません。
転職会社が提示する金額も、きっと小さく「最大○○円」とか書いているのではないでしょうか？
中味の無い人たちが話すと結果は出ない物なんですけどね。

「中身を見てもらいたいと云ってる男ほど、中身などない」
「デート代を男が払うのが納得できない？　女に奢るくらいのことをしないでお前はどこで勝負するつもり？　他になんか持ってるの？」

元上司の名言でございます(笑)
ひどいなーとその場ではみんな笑っていましたが、真理だったかもしれません(笑)

ダイエットおめでとうございます。
私はサラリーマンなので、ふるさと納税と寄付金ぐらいしかやることはありませんが、妻に任せっきりです。妻はほかのことは物ぐさですが、何故か確定申告だけは積極的にやってくれるので。

ウン十年というのは凄いですね。使うことがあるかどうかは分かりませんが、コツを覚えておきたいと思います。

病気にならないと思っていても、無保険期間は不安だという気持ちはよくわかります。情けは人の為ならず、とはいえお疲れ様でした。

面白い説明ですね！
しかし、上位１割を除けば教えられるというのは凄いですね。
脱帽します。

日常外来をしていると、他院から数種類の漢方薬を処方されている人をちょくちょく見つけます。おっしゃる通り、漢方薬はそれぞれが「約束処方」で複数の生薬を含んでいるので、複数の漢方薬を内服していれば、ある種の生薬が過剰処方となったりしているのだろうと考えています。そういう処方を見るにつけ、「あぁ、この処方をした人は、『漢方薬』を本当にわかっているのだろうか？」とかなり「モヤッ」としています。

不定愁訴の患者さんの「問題点整理」は難しいですよね。私の外来ではどうしても80～90代くらいの患者さんが多いですが、話を聞いて、「ではこういうことですよね」とまとめても、今度は別の話を始めて、聞いてるこちらまで「訳が分からない」ということがよくあります。1人の患者さんに問診だけで20分くらいかかるのはしばしばです。ようやく整理して、「一番困っていること」について対応すると、患者さんは一杯医者に話を聞いてもらえて、ニコニコして帰って行かれますが、待っている患者さんはイライラで、患者さんを呼び込むたびに、「大変お待たせして申し訳ありません」と、コメツキバッタのようにペコペコしています。

先週のNHKのドクターGでも問診のお話ありましたね。
自身の症状を言語化するのは難しいです。

おっしゃる通り、肌感覚としては、通常の「外来」に受診する方のほとんどはBPPVだと思います。診察室で嘔吐されると困るので、私はめまい誘発試験は行ないませんが、病歴と、眼振の評価、上肢のBarre兆候、閉眼での体幹失調の有無、指鼻指、もしくは指鼻試験、diadochokinesisは評価して、中枢性の問題がないかは確認します。

基本的に患者さんは「脳に何か問題がないか」を心配されているので、頭部CTを希望される方がほとんどです。発症から短時間で受診されているので、「CTでわかることは少ないよなぁ」と思いながらCTを取っています。

ERに救急車で運ばれてくる患者さんは、MRIを取った方がいいかもしれません。研修医時代、「CTで異常なく、末梢性めまいだ」との触れ込みで内科入院となった方、4日ほど経ってもめまいの改善無く、MRIを取ると、CTでは分からないほど小さな橋出血が、T2＊でわかりました。部位が「橋」なので、何ができるわけでもなく、経過観察で数日入院してもらい、後は外来Follow としました。退職するまで、数年間外来Follow しましたが、いわゆる「めまいの治療」となるものを様々試しても、症状の改善はありませんでした。「そんなこともあるんだなぁ」と思ったことを記憶しています。

椎体の圧迫骨折は、急性期であれば整形外科に紹介しますが、高齢の訪問診療の患者さんで、神経学的な症状がなければ、我々内科で管理しています（というか、当院の常勤医は全員内科）。

研修医時代を振り返っても、内科は「うちじゃない」ということを最初に言うことは許されていませんでした。関西には「夕診・夜診」という制度があり、午後８時くらいまで通常外来を行なうのが一般的で、400床の病院でしたが、夜診を行なっていました。内科以外の診療科は夜診を行なわない日もあったので、院内ルールとして、「その日に診療を行なっていない診療科の患者さんは救急外来に」と決まっていたのですが、私の夜の外来に、予診票で「採血希望」と書かれた患者さんが訪れたことがあります。

呼び込んで話を聞くと、2時間ほど前に転倒してから左の手首が腫れて痛い、との主訴でした。素人でもわかることですが、レントゲンを撮影すると当然ながら、Colles骨折でした。整形外科の当直医をCallし、患者さんに「何故『採血希望』だったのですか？」と聞きました。患者さん曰く、その旨話をすると、「では内科で血液検査を受けたほうがいいです」と言われた、とのことでした。

内科の専門性を受け付けは舐めているのか？とモヤッとしたことがありました。各専門診療科疾患の急性期治療に当たることはなくとも、ゲートキーパーとしての役割を内科が担っているので、結局私のように、「総合診療医」に極めて近い「総合内科医」ができてしまうこともあるのです。

「髄膜炎」は、外来で一番悩みの多い疾患ですね。

非典型的な経過を取ることも多い、感度と特異度の両方が高い身体診察や身体所見がない（Jolt Accentuationは感度は高いですが、特異度が低く、普通の頭痛でも陽性になることがざらにあり、neck flexion testなどの髄膜刺激所見は、特異度は高いものの、髄膜炎でも陰性になることが多い）こと、BBBのため、細菌性髄膜炎でもWBCやCRPがほとんど上がらないことがあること、そして病原体によっては時に命を取ったり、重度の後遺症を残したりすることがあることです。

初期・後期研修終了後は、自院で髄液の評価ができない医療機関に勤務しているので、怪しい人は速やかに紹介していますが、「この人は『当たり』だ」と思った人が髄液に異常がなかったり、「う～ん、どうだろう」と思った人が「当たり」ということはままあります。私の外来での正診率は50％に届かない、と思っています。

「髄膜炎を見逃した！」というクレームがついたことはないので、身体所見のみでの正診率はこんなものかなぁ、と思っています。

187センチ。それでは洋服に困ったのではないでしょうか。同じくらいの身長の叔父がいますが、昔はサイズの大きな服が売ってなくて、取り寄せたりして大変苦労されていました。
本人も辛いが周囲も辛い。どちらの辛さも軽視してはいけませんよね。
お前が耐えろ、の限界を突破したら今度は看護師の側に自殺者が出てしまいます。

なにごともなくて良かったです！！
紹介状まで添えられていた最初の見立てはなんだったのか。

私も「環境」というニッチな業務をしているので、よく分かります。私たちも現実指向で頑張っています。

総合診療科は、人間が出来ていないと出来ないことがよく分かります。お疲れ様です。

私は、恩師の診療所の人手不足のため、内科医の一般的素養（総合内科専門医を取れる程度の知識と技能）を身につけた後、subspecialityを学ぶ余裕なく診療所に移りましたが、私の師匠の持論は、「臓器専門医」であっても、「内科全般の一般的素養」をしっかり持つべき、という考え方でした。実際、年に一度アメリカから医師を招聘して研修医の勉強会を行なっていましたが、アメリカでチーフレジデントを経験したような医師は、自分の専門外のことでも、十分な知識を持っていました。ある年は「アレルギー専門医」が来ましたが、「急性骨髄性白血病」「結核」「急性糸球体腎炎」について、症例を基に深いdiscussionができました。

私が後期研修医、チーフレジデントの時には、「もう少し総合内科に人がいれば、総合内科がほぼすべての内科医の主治医を果たし、各専門診療科は「コンサルタント」としてsuperviseする」という形にすれば、「教育内科」としてのqualityも上がるだろう、と考えたりしていました。おそらく今後の医療費を考えれば、「総合診療医」を増やし、各専門診療科の医師は「コンサルタント」として働いてもらう、というのが良い（イギリスのGPなど、ヨーロッパ型の医療）と考えているのだろう、と思います。

個人的意見としては、「信念型」であれ、「ニッチ産業」型であれ、結局は医師個人のモチベーションと努力が、患者さんのためになるのであり、無理に「信念型」を推す必要はなかろう、と思います。と同時に、私自身が「何でも内科医」であることについては、信念とプライドを持っています。ただ、その働き方はフレキシブルで、求められる場所で、求められる形で働くことの柔軟性は失っていないつもりです。

お話、いずれも「あるある」ですね。


1例目は、あまりにも「専門分化」と「専門家の壁」が高すぎて「変な方向」に診断がついたパターンですよね。いわゆる「心臓喘息」と「高齢発症の気管支喘息」、身体所見で区別がつかないことはしばしばなので（下肢に浮腫があっても「心不全」なのか「元々坐位で過ごして下肢を動かさないための沈下性浮腫なのかが分からない）、胸部レントゲンで明らかに心拡大のある人は、「気管支喘息」と言われても、少し利尿剤を入れておくことが多いです。小さな病院なので、血液検査は外注、２日後に結果が返って来るので、NT-ProBNP/BNPの値を見て、再考することが多いです。

「めまい」については、アメリカでも問題になっている「防御医療」の問題だと思います。「何でも外来」をやっていると、めまいの患者さんは珍しくありません。もともとめまいがして、吐き気もひどい、ということで来院していること、Dicks-Hallpike法などでめまいを誘発し、診察して嘔吐されると、結局「めまいがひどくて吐いているんだから入院させてくれ」」という話になります。うちの病院は在宅ケア包括病棟で、１日いくら、という入院診療報酬なので、「BPPVで入院、翌日良くなったから『家に帰る』」と言われると、赤になります。

また、研修医時代の経験ですが、主訴、physical（めまい誘発テスト除く）は末梢めまいを示唆する所見、頭部CTで異常なく、「耳性めまい」ということで総合入院となった60代の方、1週間経っても症状の改善無く、「変だ～？」と思って頭部MRIを撮影すると、T2＊で、CTでは分からなかった小さな橋出血がありました。細かな神経解剖はわかりませんでしたが、他に病変もなく、実際は「中枢性めまい」だったのだろう、と診断しました。治療の術がないので、ごまかし程度に抗めまい薬と軽いBZDを処方して、外来followとしましたが、私がその病院を離れるまで2年間、めまいは増悪も寛解もなく、持続し続けました。ごくまれに、MRIでなければ診断のつかない「めまい」もあるので、難しいところだと思っています。

「外科」の態度はとても残念だ、と思います。確か、上部消化管穿孔の保存的治療については、その適応と、「外科手術」への変更の基準が規定されていたか、と記憶していますが、先日のネットネタ（エビデンス低くすみません）で、小児の急性虫垂炎で、保存的治療が可能だが、小児科医が「外科に紹介する」と言ったところ、家族から「手術しないなら小児科が見るのが当たり前だろ！」という「訳の分からないクレームがついた」という話を読みました。その時は外科部長が出てきて、「虫垂炎の保存的治療は、ある割合で手術に移行することは避けられない。手術が必要な時に速やかに対応できるように、このような状態では、外科で管理をしています」とお話しして、納得された、という記事を診ました。私の修業した病院でも、上部消化管穿孔では「保存的治療」の基準を満たしていても、「外科」が管理していました。自分で自分の診療科の敷居を高くしていて、では「他科で」となると文句を言う、というのは褒められたことではないだろう、と思いました。

「総合内科」はある意味「無茶振り内科」でした。透析クリニックから、「急性胆嚢炎の疑い」で内科に紹介された患者さん。私が当番医だったのですが、精査の結果は「右後腹膜血腫」でした。腎周囲の後腹膜血腫だったのでuro科に紹介すると、「今、うちの科は私一人しかいないので無理」、外科に紹介すると、親分から「後腹膜出血、ほとんどは自然に止まるから、保谷、お前が管理せい」とのこと、IVRの必要性を考え、放射線科に紹介すると、「今はactiveな出血がないから保谷君の管理でいいよ」ということで、結局誰も診ず、最終的に初診医である私が入院管理することになりました（なんで？）。

入院後は安静でバイタルも安定、血腫の増大もなかったのですが、私が義祖父の法事で京都の山奥にいた日曜日に、血圧が下がったようでした。当院では当直医は、各患者の「主治医権限」を持っており、主治医に連絡がつかない場合は、当直医判断で必要な治療を行なえること、となっていたのですが、「主治医に連絡がつかない」という理由で「そのまま」となっていました。週明けの月曜日、朝の回診時に私の前でCPAとなり、CPRの甲斐なく永眠されました。ご家族にお願いして病理解剖を行ないました。出血点は「上副腎動脈」、血腫は3kgほどありました。何ともやり切れませんでした。外科の親分（外科でもERでもかわいがってもらっていた）からは、「保谷、すまんかったな」と言ってもらいましたが、外科の親分は、入院中も「患者さんの調子、どうや？」と気にかけてくださっていたので、「先生、いろいろ助言していただき、ありがとうございました」と素直な気持ちで返事ができましたが、病院のシステムとして、「どうやろ？」というモヤモヤは残りました。

たぶん、専門診療科は専門診療科としての「モヤモヤ」があると思いますが、「総合診療科」「総合内科」も独自の「モヤモヤ」を抱えて走っているのだろうと思います。

ちょうど、カクヨムの天川さんがこちらの内容と重なるエッセイをお書きになっておられます。
「私の頭痛克服体験」
https://kakuyomu.jp/works/822139845954629006
歩くと軽快する。とありますが、これは医療関係者ならではの表現だと思いました。

確かに演者はスーパーマンかも知れないですね。
私の父は、指が動かなくなって病院に行きました。指の専門医という医師が診てくれたそうです。そのくらい体一つ一つの知識は難しそうです。

「日本プライマリ・ケア連合学会」では、自身が認定する専門医を「家庭医療専門医」と称しています。ちなみに認定医は「プライマリ・ケア認定医」です。

私の研修病院の草創期に研修を受けた先生の一人が、世界的な「家庭医療専門医」になられていたと思います。私が後期研修医時代に数日間、学会ついでにmother hospitalである当院に戻ってこられ、講演会＆飲み会をしましたが、そこでも「家庭医とは、家族のすべてのメンバーの主治医を数十年に渡って続け、その健康上の問題の9割を解決できる能力を持つものだ」と聞きました。アメリカの家庭医療専門医は正常妊娠の管理と正常分娩も行なう、と聞きました。そういう点で、日本とアメリカは異なる文化を持っていると思います。

私個人としては、「内科学」全般を中心に、小児科や各診療科の疾患の初期対応を行なう「総合診療医」を自認し、自らを「何でも内科」と呼んでいます。

「総合診療」は私が思うに、かなりフレキシブルなものだと思っています。先生のように、各診療科から漏れた人をカバーする、というスタイルももちろん「あり」だと思います。人によってはそのような仕事をする医師を「ホスピタリスト」と呼びます。各診療科の専門性が高いほど、その隙間を埋める仕事をする医師は必要だと思います。専門性の壁を越えて医療を提供するためには、逆説的ですが、それぞれの診療科のことをある程度理解していなければできない仕事だと思います。

昨年の話題作、堀川恵子氏の「透析を止めた日」で話題になった、「透析に身体が耐えられなくなった時にどうするか」という問いかけのきっかけになった、氏の夫の闘病記が第一部となっていますが、夫さんの終末期、非常に残念なことに、高度な専門性を持つ大病院ゆえに、どの科も、どの医師も「専門ではない」ということになり、きわめて不本意な終末期を過ごされることになりました。私はこの書を読んで、真摯に患者さんと向き合う「ホスピタリスト」がいれば、このような悲劇は十分防ぐことができただろう、という感想を持ちました。そういう点で、総合診療は「隙間産業」的形態をとることもあると思います。それはそれで「正しい在り方」だと考えています。

少ない医師で多くの患者さんをカバーしなければならないところでは、「総合診療医」は、文字通り、「専門診療科」にとらわれない医療を行なう必要があります。これはこれで、「総合診療の在り方」だと思います。

ひとりの医師に何が求められているか、ということは、それぞれの病院であったり、地域であったり、立場であったりで変わってくると思います。総合診療、というものも同様に、その場その場で形の変わるものだと思います。

研修病院では、総合内科は「教育内科」でもあり、「専門内科」のカバーしない内科疾患の受け皿でもあり、「困ったときは総合内科」ということもありました。

20代の男性、結婚2年目で3か月の子供のお父さん、朝の歯磨き中に奥さんが後ろから声をかけ、振り向いた瞬間に首より下の完全麻痺を発症し、修行中の病院に救急搬送。MRIで頚髄にわずかな虚血性変化らしきものが映っていました。メカニズム不明ですが、「外因をきっかけとする頚髄損傷」とERで診断されました。脳神経外科が「うちじゃない」と言い、整形外科が「うちじゃない」と言った、ということで総合内科の私に、怖いERボスが電話をかけてきました。「うちじゃない」とは言えないのが総合内科です。理不尽だ～と思いながら、患者さんの入院を引き受けたことを思い出しました。

ちなみに私の初診時は、球海綿体反射陰性で、括約筋も弛緩していて、絶望的な気分になりましたが、1週間ほどで反射が回復、随意筋の意図的な収縮も見られるようになり、脊髄損傷を得意とする高次病院に転送しました。1年ほど経った頃、踵に装具はつけておられましたが、杖なしで独歩で患者さんが診察室に入ってきたときには、思わず患者さんと抱き合ってしまいました。

私は妻に、肩を揉め、腰を揉め、足の裏を揉め、と言われます。ゴルフボールを使って自分でやれと言ってもダメなんですね。同じ様な感じなのでしょうか？

資源ゴミで、しかも持ち込んでいるのにお金を取るんですね。私は持ち込んだことはありませんが、私の市では資源ゴミの回収は無料です。
東京23区内では可燃物の回収も無料です。理由は有料にすると不法投棄が増える恐れがあるから･･･。本末転倒ですよね。不公平感からか、もうすぐ有料になるようです。
書物はBOOK OFFに持ち込めばお金は取られないと思いますよ。
とりあえず、お疲れ様でした。

そうですね。平和あっての阿鼻叫喚。戦時中ならこれを阿鼻叫喚とは言わないでしょうね。

そんな物でしょうね。捨てるより良いかという程度ですね。

親米と親中の話、親米は色々な面で欠かせないですよね。親米で且つ親中なら分かりますが、親米では無くて親中というのは理解に苦しみます。でも、そう思わない人たちもいるのですよね。私にとっては不思議です。

私も中道が負けたのだと思います。与党のあげ足取りをしているだけでは国は良くならない。まして立憲と公明が合併して、主張の無い数あわせだけの状態となったことで、愛想をつかれたのだと思います。でも客観的に考えて分かりそうな物だという気がします。

私も、今回の結果については、「中道」の敗北だと思います。

どこをどう見ても「選挙目的の野合」にしか見えません。

公明党の支持基盤である「創価学会」にしても、結局は人の集まり。ロボットではないので、たとえ上層部からの指示だとしても、ロボットのように盲目的に動くわけではないでしょう。

前回の選挙戦の敗北で、「比例区に力を入れる」という方針に変更したわけで、そこに安易に乗ってしまった立憲民主の大誤算もあったのでしょう。

個人的には、合流せず別々のままの方が議席は取れていたのだろうと思っています。

最近は建設業の我が社でも、インサイダー取引が厳しくなってきました。株はやりにくくなってきました。でもその前に買った物が少しだけあります。私も投資とは言えないかも知れませんが、寄付とは思えません。最低元本は帰ってきて欲しいです。そしてちょっぴり配当があれば良いかなという感じです。

大学、会社、結婚、皆ギャンブルですよね。ギャンブルの出来ない人は結婚しないとも言えます。私はパチンコも競馬も競艇･･･もやりませんが、やはりギャンブルをして現在があるように思いました。

ギャンブル。ときくと大谷選手の通訳の使い込みが発覚した折、元大王製紙会長の井川意高氏が「自分のときの端数」と云っていたことを想い出してしまいます(笑)
ギャンブルにはまった心理について、崖から落ちる直前で引き戻される感覚、と語られていました。

自分で言うのも何ですが、建物の不具合は建築に詳しい人に見て貰った方が伊達な業者より的確だったりすることがあります。
本日近くのクリニックに行きましたが、引き戸（上部から扉を吊っているタイプ）の上部レールの固定が緩んで下がってきていたので、先生に教えてあげました。

もの凄い勉強量に脱帽します。

患者が自分で調べてきたとして、その知識が間違っていたりするとやっかいですよね。

なるほど、医師は訴訟貳対するリスク管理が結構大変なのですね。
患者は医師を選べても医師は患者を選べないし、苦労をお察しいたします。

示唆に富む投稿、ありがとうございます。心に刻んでおきます。

私の母校では、多分古くからの伝統だと思いますが、5年生が「国試対策委員会」をつくり、６年生の宿舎の手配などを行なっていました。まぁ、順送り、という形なのでしょう。

地方では、複数の大学を一か所にまとめて、国家試験を行います。私の母校はある意味「最果ての地」にあったので、東シナ海沿いに北上し、肥後の国にある大学と合同で、「代々木ゼミナール」の建物を借り切って国家試験会場としていました。

諸経費をどうしたのかは、あまり記憶にありません。貸し切りのバス代や宿代など、どうしていたのか思い出せません。大学から貸し切りバスで出発し、ホテルに入る前に、場所はわかりませんが１か所に集められ、医師国家試験予備校が実施する「直前講習会」を受けた記憶はあります。

ビジネスホテルの扉に、予想問題が差し込まれる、ということはありました。その問題にお金がかかっている、ということは知りませんでした。佐々木倫子さんの有名な漫画「動物のお医者さん」で、獣医師国家試験の様子が取り上げられていましたが、あんな感じでした。「動物のお医者さん」では、そのような「予想問題」「事前問題」が当たるはずはない、と描かれていたので、そんなもんだろうと思いながら問題を見ていました。

予想問題だけで結構な量がありましたが、１つだけ、”Bland-White-Garland症候群（左冠動脈肺動脈起始症）”の問題が出た、というのだけは当たりでした（問題がそのまま当たったわけではなく、BWG症候群に関する問題が出た、というレベル）。

国家試験終了後、予想問題を探しましたが、確かに解いたはずのBWG症候群の問題は見つかりませんでした。

地域の生協病院　小児科で自ら希望して１か月の実習を受けたときに、部長先生（小児循環器内科医）から、雑談のような形で聞いた、レアなBWG症候群が出た、という点では「当たり」かもしれませんが、30万の値打ちがある情報ではないと思います。

ちなみに、手塚治虫氏のブラック・ジャックでも、左冠動脈肺動脈起始症は取り上げられています。医師である某国の皇太子が、ピノコの助手として入った手術で取り上げられています。

私が「初期研修必修化」の1期生ですが、あの頃は労働時間の制限はなかったと思います。当時の制度設計には、アメリカのレジデンシーを参考にしている部分も多かったですが、その当時のアメリカのレジデントの勤務時間は週80時間だったと思います。その基準を超えると、「レジデントの受け入れ禁止」など、かなり厳しい罰則があったと思います。この規定ができてから、日本でも起きているように「専攻医」への過重な負担が問題にはなりましたが、『足りなすぎる』という現場の意見はありつつも、「週80時間」は当時まで守られていたように思います。

私自身の初期研修医のころを思い出しても、「週40時間」ではとても足りない、と思います。本当に「お客さん」扱いだと思います。それで「専攻医」になって「過労死」するようでは本末転倒です。私もおそらく初期研修医のころは、週80時間を超えて現場に身を置いていたと思いますが、「新人の時期」だからこそ、「量」のトレーニングが必要だと思います。

それはそれとして、私が研修を受けた病院では、当直手当（本来は時間外労働だろう、というのは横において）は、初期研修医は1単位（日直、あるいは当直）1万円、後期研修医1年目（3年目）2万円、後期研修医2年目以降は全く昇給なく2.5蔓延でした。ただし、12/31，1/1，2，3の4日間は、年次にかかわらず1単位5万円でした。ER当直は初期研修医は24時間（2単位）だったので、1回10万円です。

正月当直を決めるとき、1年次はこぞって、「先生、僕、2回入れてください」などと言う声がありましたが、正月当直のハードさを知っている2年以上は、だれ一人、そんなことを言いませんでした。私も「10万払うから、正月当直を免除してほしい」と心から思っていましたが、無理でした。

「1回10万円」は1年次にとっては、すごく魅力的だったのだろうと、今振り返っても懐かしく思います。

一度、1/3が土曜、1/4が日曜、ということがありました。忙しさは変わらないので、病院側に、「1/4も正月当直扱いにしてほしい」とお願いしましたが、無理でした。なので、1/3は24時間当直で10万円、1/4は24時間当直で2万円、ということとなり、1/4当直に当たったメンバーは嘆いていたことを覚えています。

金はブラジル政府が積極的に買っていたと、先週の新聞にありましたがプラチナはどうなんでしょう？

大切なことだと思います。建築現場も一緒です。

軽い物について、家庭内で活躍されているのが垣間見えてほっこりしました。

じゃあ、お金持ちでは無いですか。羨ましい限りです。

先生、お忙しい時にはこちらを。
履歴書カメラや証明写真アプリ　＋　コンビニ印刷　
（たとえば）https://townwork.net/magazine/knowhow/resume/baito_resume/10434/?msockid=0b249d6d4e6f6fa2164a8f044f856e5b
利点は何度でも撮り直しが出来るのと、安いことです。

でも写真屋さんに行くのも、それ自体が一つのイベントのようでいいですね！

私も工事現場で現場監督をしていたときに、クレーマーという人に出会ったことがあります。呼び出されて訳分からない話に付き合わされ、2時間経つと今日はこの辺でと開放されました。それが連日続くのです。実に営業妨害です。それでも聞いていれば向こうの腹の虫は納りました。終わりも盛り上がりも無い長い話でした。
先生のお話を聞きながら、思い出しました。同情します。

へー、そんな世界もあるんですね。当方工事現場でも元暴走族だとか元ヤクザが居ましたが、仕事ぶりは真面目で逆に感心するくらいでした。こちらは刑務所には行っていないようでしたが、

なるほど、先生のお言葉、説得力があります。腹落ちしました。

打算なしで待っている人がいれば、そこが家だと聞いた事がありますが……。

今の初期研修制度は、そのようになっているのですね。初診患者さんの診察一人に付き1ポイント、20ポイントが必要、ということなら、私が初期研修を受けた某徳洲会グループの病院で、私のころ（初期研修必修化1期生）なら、当直2回でお釣りが来たと思います。

それはそれとして、「ハウス」と「ホーム」、英語の授業でもよく違いを説明されますが、確かに意味が似ているようで異なりますね。

老々介護で、奥さんの手には負えなくなった、ということで施設に入ることになった私の訪問診療を受けておられた方。長年住まわれた家におられましたが、奥様から

「最近は『家に帰る！』って言ってきかないんです。『ここが家ですよ』と言っても、自分の出身地の名前を出して『そこに帰る』というんです。もう親戚も誰も残っていないところなのに…」

と話を伺いました。患者さんにとっての「ホーム」は記憶の中にしかない、子供時代の家なんだろうなぁ、と切なくなりました。

現代は時間の流れが速く、街の姿もどんどん変わっていきますが、おそらく江戸時代のころは、地方では街並みや村の姿って、何十年も変わっていなかったのだろうと思います。江戸時代の人でも、「長生き」な人は「長生き」でしたでしょうから、そういう人の中には、見当識障害を持っていた人もいたのだろうなぁ、と夢想したりします。でも、村の姿が何十年も変わっていなければ、そういう人でも、「今は亡きあの時代の家」を探して徘徊する、なんてことはなかったんだろうなぁ、なんて考えたりします。

登場人物全員に良心がありますね……泣けます。
親族の入院先では、「飴ひとつでも患者およびご家族からもらってはいけない」と徹底していたことを思い出しました。個人経営の病院ならそんなこともないのでしょうが。

このあたりが参考になりませんか？
https://saita-puls.com/33272
https://arima-yama.com/scan-note-document/

確かに的を射ているような発言ですね。素晴らしいけれど、常に正しいことを言うかは分かりませんよね。要注意！

なかなか的を得てると思います。
これが大陸系のAIだと返答変わるのでしょうかね？

最近ＡＩに頼りすぎの人が増えてきたと言いますが、確かに賢くなったと実感します。

この研修生には、ただの唐揚げや焼き肉などの一種類の材料で出来た物を担当させるべきだったように思います。
そうで無ければもっと先輩が教育すべきで、こんなことでお店の評判を落としたらもったいないですよね。
社会復帰した高次脳機能障害者が、親切な教育の元で楽しく仕事していることを祈りたいです。

100グラムでは少なすぎるし、200グラムなら、お弁当が一つ買えそうなけっこうな値段になるので、毎回、泣きます。美味しいから買ってしまいますが。
その研修さんは量り売りなどでなく、他の部署のほうがよさそうですね。本人も、ものすごく困ってそうです。

私が小学生くらいのころだったかと記憶していますが、亡くなった父から、「仕事をして給料をもらうなら、給料の2倍の仕事をして、初めて給料をもらえる身分になるんだ」なんてことを言われました。当時はよくわかりませんでしたが、一人の労働者にかかる会社側の負担は大きく、今回のエッセイを読んで、改めて父の言葉を思い出しました。

私は、少し世代がずれていますが、「木綿のハンカチーフ」は「別れの歌」だと思っています。お互いの住む世界がずれて行って、思う心は変わらねど、おかれた環境が異なりすぎて、一緒にはなれない歌だ、と解釈していました。

先生の書かれていることを読んで、「なるほど、そう考えることもできるのか」と思った次第です。

私は血の降圧剤を処方されています。朝血圧を測って140以上だったら2錠、130以上だったら1錠飲みなさいと言われました。しかし私は当時からアラカンです。130以上で飲むことはなんとなく許せなくて、勝手に150以上で2錠140以上で1錠飲むようにしています。診察に行ったときに、毎日の血圧と飲んだ薬の量を書いた一覧表を持参してお見せしますが、その点に触れられた事がありません。先生は暗黙のうちに私の気持ちが分かっているようで好きです。

都会と田舎が離れ、連絡手段も限られた時代の懐かしい歌ですね～。
今は女性が田舎から、いなくなるのが問題になってますから。
まぁスマホもありますし。

最初の医師、いろいろな意味で怖すぎです。ひどい心の荒み方だと思います。臨床の現場に出してはいけない人だと思います。

私のポケットには、医学生の時に買った「医者の格言集」みたいなものが今でも入っていて、経験を積むほどに、そのありがたさが分かってきたのですが、その中で、「人が好きでなければ、臨床医になるな」という言葉が載っていたことを覚えています。

私も、命を左右する薬の飲み方は「自己流」を許可しませんが、下剤や鎮痛剤（オピオイド系を除く）など、QOLの改善に働く薬については、危険な飲み方でなければ、患者さんが「この飲み方のほうが、自分にあっているようですけど、いいですか？」という質問については、「かまいませんよ」と答えています。

薬の飲み方にも患者さんの個性が現れますね。大事な薬でも「てきとー」に内服していて、「この薬は指示通りに飲んでください！」と指導しても変わらない人がいる一方で、「朝食後の血圧の薬、いつもは朝食後に飲むのですが、一昨日、飲み忘れて、朝の洗濯機を回した後に飲んだのですが、大丈夫でしょうか」と気にされる方もおられます。

臨床は、時に自分の想像の範囲を超えたことが起こるので、恐ろしくもあり、面白くもあります。人間は本当に奥深いものだと思っています。

外来あるある、だと思います。

常にこのような落とし穴には嵌らないように、と思いながら外来診療をしています。患者さんの訴えで、「あれっ？」ということがあれば、その違和感を無視することなく、可能な限り精査をしています。ただ、「対患者さん」であれば、「常在戦場」の気持ちで仕事をしていますが、そうでなければぼやーっとしているので、同僚の看護師さんから「先生、顔がむくんでいない？」と心配されていた恩師の精査が遅れ、肺がんを見つけて後悔したことを今でも悔やんでいます。

訴えがない早期の悪性腫瘍などを、日常診療の中でどうやって見つけるか？というのは日々悩んでいます。当市では、市のがん検診で2年に一度、無料で上部消化管内視鏡を受けることができますが、特定健診や、がん検診を受けていても、見逃しはゼロではない、と思うと「う～ん」と困っています。

咳嗽については、2週間以上続くものについては妊婦さんをのぞいて、全例、胸部単純レントゲン2方向を確認しています。多くの医師が気にしていないところですが、胸部単純レントゲンについては、正面像だけでは見逃しが多いので、正面、側面の2方向が「基本」となっています。タバコを吸っている中高年の方は、時に最初から胸部CTを取ることもあります。

私もその話を聞いたことがあります。

「青い鳥」をたとえに出すわけではないですが、「幸せ」って、案外身近なところにあるのだと思います。

夏の間の「麦茶」問題、本当に深刻です。

水に入れて、少しずつ水を流せばすぐに冷えますが、水道代の問題がバカになりません。貯めた水につけておいても、結局は水が温まるだけで、こまめに水を替える、となると、やはり水道代が気になります。もちろん空冷式では、夏では一晩おいても夜間は熱々です。

家族4人なので、１回の食事で1.5Lぐらい麦茶を消費します。

夏は洗濯物が早く乾くのはありがたいですが、麦茶が間に合わない、というのは難儀なところです。

次の麦茶製作のタイミング、大事ですね！